الكلوبيدوغرل، مثبطات مضخة البروتون، والحوادث الوعائية القلبية

بناءاً على نتائج إحدى الدراسات التحليلية الدقيقة حول استخدام الأدوية بعد وضع الشبكات في الشرايين الإكليلية، تبيّن عدم وجود صلة ذات أهمية بين وقوع الحوادث القلبية الوعائية الخطيرة والاستخدام المتشارك بين الكلوبيدوغرل clopidogrel ومثبطات مضخة البروتون (PPIs).


لقد بدأ الاهتمام بالاستخدام المتصاحب للكلوبيدوغرل مع مثبطات مضخة البروتون عندما اقترحت بعض الدراسات أن PPIs تعطل تأثير الكلوبيدوغرل المضاد للصفيحات. وقد عزي هذا الأثر إلى الفعل التنافسي على سبيل السيتوكروم P450 والذي يعد ضرورياً من أجل التحول الحيوي biotransformation لطليعة الكلوبيدوغرل إلى مستقلبه الفعال. هذه الدراسات قادت إلى تتال سريع لظهور نتائج – من تحليل قواعد بيانات دراسات استرجاعية - بلَّغت عن ازدياد أرجحية الحوادث القلبية الوعائية السريرية الضائرة لدى المرضى الذين يتعاطون المزيج الدوائي سابق الذكر. ولكن كانت هناك مشكلة جوهرية في هذه الدراسات التحليلية الاسترجاعية التي اعتمدت على بيانات الوصفات الطبية عند تخرّج المرضى من المستشفى كونها لم تحتسب التعرض للأدوية المختلفة بعد التخرج.

أما الدراسة الحالية، فقد حلل الباحثون نتائج 23000 مريض خضعوا لعمليات وضع شبكات شريانية إكليلية stents غير مختلطة، حيث تم التحليل وفقاً للأدوية التي تعرضوا لها بعد التخرج. وباستخدام البيانات من قاعدة بيانات إدارة الفوائد الصيدلانية لشؤون المحاربين القدامى (1) لاحظ الباحثون وجود فجوات gaps ما بين استخدام الكلوبيدوغرل والـPPIs. كما قاموا بمطابقات يومية للتعرض الدوائي لكل مريض. من عائلة الـ PPIs كان الأوميبرازول Omeprazole الدواء الأكثر استخداماً في الوصفات الطبية: حوالي 88 %. وما تبقى كان واحداً من الأدوية التالية: ايزوميبرازول esomeprazole، لانزوبرازول lansoprazole، رابيبرازول rabeprazole، بانتوبرازول pantoprazole.
وقد كانت نقطة نهاية المتابعة الأولية للدراسة عندما تبين عدم وجود علاقة بين الاستخدام المستمر للكلوبيدوغرل بالمشاركة مع PPIs (عند المرضى بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد percutaneous coronary intervention) مع زيادة خطر وقوع الحوادث القلبية الوعائية الخطيرة الضائرة.

بيْد أن نسب مخاطرة hazard ratios النتائج القلبية الوعائية الضائرة أعادت الاهتمام بزيادة المخاطر المترافقة مع الاستخدام المتشارك للكلوبيدوغرل والـ PPIs. لكن - وبعد أن استخدم المؤلفون تقييماً يعتمد على الميل الطبيعي propensity-matched evaluations ليصححوا المعطيات حسب المخاطر القلبية الوعائية المتغايرة- لم يجدوا ترابطاً ذو أهمية بين الحوادث القلبية الوعائية الكبيرة والاستخدام المتشارك للكلوبيدوغرل مع الـPPIs بشكل مستمر أو متناوب أو متقطع.

ملاحظة:
تعد هذه الدراسة أول من جلب العقلانية إلى الفوضى الناتجة عن الدراسات التحليلية الاسترجاعية retrospective analyses السابقة، كما أن تصحيحها الملائم للمتغيرات المثيرة للإرباك قد أمّن راحة مرحباً بها.
أضف إلى ذلك أن الدراسة الحالية حددت بوضوح المرضى الذين يتلقون المعالجة بـ PPIs على أنهم ممن يخضعون لظروف مرضية متعددة ذات أهمية مما يشير إلى احتمال وجود تحيز channeling bias في التقييمات السابقة.

إن الاستخدام المتزايد للنيتروغليسرين الإسعافي عند المرضى الذين يتناولون الكلوبيدوغرل مع PPIs يشير إلى عبء عرضي symptom burden أكبر للذبحة الصدرية عند هؤلاء المرضى ويقترح أن العديد منهم يتناولون PPIs لأمراض لا تتعلق بالحموضة.

كما تبين هذه الدراسة أهمية التحليل الحذر لنماذج الوصفات الدوائية قبل الوصول إلى نصائح حاسمة ونهائية. قد تقود هذه الموجودات - مع تلك الناتجة عن التجارب السريرية المعشّاة الاستقبالية prospective, randomized clinical trials - الوكالات المنظِّمة إلى تطوير معايير للتقييم الملائم للبيانات.